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Ficha de Anamnese
Nome Completo
Telefone
Tem algum tipo de alergia? Quais?
Não
Sim
Possui algum problema de pele ou cicatrização?
Não
Sim
Possui alguma DST?
Não
Sim
Possui Vitiligo?
Não
Sim
Possui Epilepsia?
Não
Sim
Problema cardíaco ou circulatório?
Não
Sim
Ja fez cirurgia? Se sim, quais?
Não
Sim
Portador de Hepatites?
Não
Sim
Possui Diabetes?
Não
Sim
Possui Hemofilia?
Não
Sim
Tem câncer?
Não
Sim
É gestante?
Não
Sim
Declaro que as informações fornecidas são precisas e completas
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